PROBLEMA: Seguradora negou tratamento a paciente, mesmo estando o consumidor em dia com os pagamentos.

SOLUÇÃO: Paciente tem direito ao reembolso dos valores despedidos com o tratamento, além dos gastos com o plano de saúde, sem prejuízo de indenização.

Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados. A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).Diante dessa situação, torna-se imperiosa análise do contrato - normalmente de adesão -, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde.

A luta em geral que vem para tratamento de saúde já é longa e ainda se necessita buscar a Justiça para reparar danos ou concertar a burla a lei ou no mínimo ao bom senso. Uma empresa que fornece plano de saúde foi condenada pela 4ª Vara Cível de Campo Grande a pagar indenização de R$ 18,4 mil a paciente após se negar a cobrir tratamento especializado de paciente com diabetes. O valor foi divido em R$ 3,4 mil por danos materiais e R$ 15 mil por danos morais. No processo, consta que o paciente tem diabetes e faz uso de insulina todos os dias, além de precisar de medicamentos para controlar a doença. Como consequência da doença, notou que estava com dificuldade para enxergar e então precisou procurar um atendimento médico especializado em oftalmologia. Nos exames, foi constatado que estava com retinopatia diabética moderada, sendo encaminhado para o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Posteriormente o tratamento foi negado pela empresa, que alegou não se enquadrar no contrato. Depois que o paciente 'bancou' o tratamento particular, a empresa afirmou que poderia autorizar. Desta forma, o paciente entrou na Justiça para receber o reembolso e pedir danos morais.

Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

A empresa afirmou no processo que a conduta de negar a cobertura do tratamento foi legal, pois não estava incluído inicialmente no rol dos procedimentos do plano de saúde. Só depois que passou a integrar e a empresa passou a autorizar a realização. Além disso, alegou que o procedimento não era emergencial, não configurando o descumprimento contratual. Em análise dos autos, o juiz Paulo Afonso de Oliveira considera que o paciente provou a existência de contrato com a empresa e o tratamento alegado nos autos. "Restou devidamente comprovado que o autor possui contrato para cobertura de plano de saúde com a requerida, e que fora receitado pelos médicos que o atenderam o tratamento com retinólogo, o que é admitido inclusive em documento produzido pela requerida". "Tabelas e rols com frequência se desatualizam, e não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde confiram aos usuários a medicina do passado. Além disso, fornecer tratamento necessário e efetivo ao paciente constitui função contratual do contrato firmado entre as partes, e sua negativa afronta a boa-fé contratual", ressaltou o juiz sobre o fato do tratamento não constar no rol da ANS.O magistrado destacou ainda que somente o médico pode definir e prescrever os medicamentos necessários ao paciente, não se admitindo a interferência do plano de saúde nesta questão. Sobre o pedido de danos morais, o juiz analisou que o autor "é pessoa de poucos recursos, acometido por diversas moléstias, e que o tratamento em questão visava impedir que perdesse o pouco que lhe resta de visão em ambos os olhos. Ademais, precisou socorrer-se de parentes para custear o tratamento, despendendo quantia que, diante do benefício previdenciário que recebe, é demasiadamente alta".

A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas. Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.

Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98. É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas. Nesse sentido, a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica", conforme se observa na redação dada pela MP 2.177-44, de 2001.Vale dizer, o fornecimento do exame é acessório do principal - o diagnóstico - sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso.

Os pacientes da terceira idade correspondem a quase 50% das consultas oftálmicas. Entre os problemas de visão "tradicionais" decorrentes do envelhecimento, como a catarata e a miopia, a incidência de uma patologia em especial vem aumentando de forma considerável nos últimos anos - e também os processos judiciais dos planos de saúde. Trata-se da Degeneração Macular Relacionada à Idade ou simplesmente conhecida pela sigla DMRI. Ela é uma condição frequentemente relacionada ao envelhecimento, de causa desconhecida, na qual ocorre crescimento anormal dos vasos sanguíneos sob a retina, especificamente sob o tecido da coroide. A mácula é afetada e o resultado é a baixa súbita ou progressiva da visão central. Estima-se que cinco milhões de brasileiros são portadores da DMRI em pelo menos um olho, e a cada ano surgem no Brasil cerca de 60 mil casos novos de DMRI. Outras doenças oftalmológicas, como retinopatia diabética, atingem pacientes de todas as idades e podem levar à cegueira.

O combate às doenças se dá, entre outras técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares de medicamentos de alto custo como Avastin, Lucentis, Visudyne e Eylia. Ainda, o tratamento é corriqueiramente associado à realização de exames, como a Tomografia de Coerência Óptica (OCT), uma tecnologia moderna de imagem diagnóstica de alta resolução, indicada para estabelecer diagnóstico de inúmeras patologias, avaliar um curso clínico e monitorar a eficiência de tratamentos. Muitos planos de saúde, no entanto, têm sistematicamente negado o custeio desse tipo de tratamento. O argumento utilizado pelas operadoras é no sentido de que ele não está previsto no rol da ANS ou de que os medicamentos são de uso "experimental" e, portanto, a negativa seria legítima. Diante dessa postura, tem sido considerável o aumento de ações judiciais nas quais se discute o dever de cobertura desse tipo de tratamento pelos planos de saúde. O Judiciário, por sua vez, tem reiteradamente reconhecido que os planos têm, sim, o dever de custear o tratamento médico indicado. A Justiça tem reconhecido que o rol de procedimentos editado pela ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo das coberturas mínimas, não excluindo, portanto, novos e mais modernos tratamentos. Com efeito, são inúmeras as decisões judiciais que reconhecem que restrições em contratos de seguro saúde não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio a sua eficácia final. A propósito, assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que "o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio a sua finalidade precípua" (STJ, Resp n° 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).Por fim, há que se considerar a observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tanto mais em se tratando de contratos que têm por objeto a prestação de serviços relacionados à saúde. Em outras palavras, se o contrato contempla a cobertura de doenças oftalmológicas, não pode haver recusa de cobertura deste ou daquele tratamento médico em especial sob pena de comprometer o próprio objetivo do contrato, que não é outro senão o de assegurar o acesso a tratamento adequado para as doenças cobertas. Diante disso, o paciente que tem o acesso a determinada técnica ou tratamento negado pelos planos de saúde deve recorrer ao Judiciário para garantir o devido tratamento.

Note-se, portanto, que não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura a exame destinado a completar o diagnóstico e precisar a evolução de doença cujo tratamento tem cobertura prevista vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetido o consumidor. Acrescente-se que interpretação diversa acabaria por atribuir às seguradoras e planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato. Não se duvida que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias não são cobertas pelo seguro e inserir tal previsão no instrumento contratual. No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de exames ou de tratamentos que lhes sejam mais convenientes. Limitações desse tipo devem ser coibidas, pois constituem práticas eivadas de ilegalidade, baseadas no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor.

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL: Constata-se, portanto, com clareza solar que a negativa do plano de saúde constitui ato abusivo, contrário à lei e aos mais comezinhos princípios que regulam as relações de consumo. O Paciente/consumidor ao se sentir lesado deverá juntar as provas para ingressar com a ação pertinente. Provas essas que poderão ser produzidas com auxilio da advocacia, pois somente um advogado poderá lhe oferecer os meios adequados para buscar os direitos no caso concreto, seja a esfera judicial ou extrajudicial.

João Neto

Advogado

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