PROBLEMA: Plano de Saúde empresarial realiza reajuste abusivo por sinistralidade.

SOLUÇÃO: Reconhecer a abusividade dos reajustes por sinistralidade aplicados às mensalidades, devendo incidir, no período, os reajustes autorizados pela ANS.

O seguro saúde coletivo, inicialmente, não está sujeito ao limitador anual divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que nesta modalidade contratual vigora a livre negociação entre as partes. Tal fato, entretanto, não confere liberdade irrestrita para a prática do reajuste sem qualquer critério de razoabilidade ou sem qualquer demonstração de alteração de sinistro e de custos que o justifique. Deveria o Plano de Saúde demonstrar a existência de desequilíbrio contratual e que o percentual aplicado teria sido necessário para reestabelecer o equilíbrio. Assim, todos os fatos geradores dos reajustes devem ser justificados e comprovados. É dever do Plano de Saúde informar de maneira prévia, clara e acessível, qual será o aumento e quais dados o subsidiam, sob pena de afronta ao art. 4º, IV e 6º, III do Código de Defesa do Consumidor. "É seu dever dar ao consumidor as informações relativas ao critério utilizado para a apuração do reajuste aplicado." (STJ Aresp 507600/MG).

Deve-se atentar para a época de contratação do plano, pois: Planos de saúde antigos, ou seja, contratados antes da vigência da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98), isto é, antes de janeiro de 1999;Planos de Saúde intermediários, que foram firmados já na vigência da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98), mas antes do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), que entrou em vigor em janeiro de 2004;Planos de saúde novos, isto é, contratados após janeiro de 2004.Os planos de saúde recorrentemente, de forma indevida, praticam o reajuste abusivo de mensalidade de seus beneficiários. É comum, portanto, que as empresas operadoras de plano de saúde incorram em arbitrariedades como as cobranças excessivas.

Se o Plano, sem fornecer as demonstrações ou informações necessárias que justificam o reajuste financeiro, aumentar extraordinariamente o preço da mensalidade a ser paga, de forma abusiva e ilegal, o Poder Judiciário, por sua vez, determinará a substituição dos índices e o recalculo das mensalidades, condenando o Plano de saúde à devolução dos valores pagos a maior pelos últimos três anos anteriores ao ajuizamento da ação judicial. E, como não costuma haver esta demonstração aos usuários, nem mesmo durante o tramite de uma ação judicial, momento em que é oportunizado produção de provas, cada vez mais estão sendo julgadas como procedentes as ações movidas em face de Planos de Saúde, que discutem a abusividade dos reajustes anuais aplicados, determinando a sua substituição por aqueles aprovados pela ANS. Por fim, salienta-se que conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor e nos termos da súmula 469 STJ e 100 TJSP, o ônus da prova é invertido, cabendo ao Plano de Saúde comprovar o cabimento da incidência dos índices impostos.

A 1ª turma Cível do TJ/DF manteve sentença que rechaçou tese de aumento abusivo de mensalidade para idoso em plano de saúde coletivo empresarial. Em maio de 2017, o autor foi informado que a mensalidade do plano contratado sofrera reajuste de 39,80%. Assim, a mensalidade passou de R$ 2.886,60 para R$ 4.027,02. Pretendia, na ação, a fixação do índice de 13,55% estabelecido pela ANS para o reajuste anual da mensalidade do seguro de saúde. Em 1º grau, o juízo ressaltou não ser possível a aplicação do índice determinado pela ANS visto que o laudo realizado pelo Perito Judicial não apontou que seja imprópria a aplicação do reajuste por sinistralidade quando baseado em razões técnicas. Prevaleceu no julgamento da apelação o voto do desembargador Teófilo Caetano, designado relator para o acórdão. Caetano assentou de início que não obstante o Estatuto do Idoso vedar expressamente a discriminação das pessoas idosas no curso dos planos de saúde, com cobrança de mensalidades maiores em virtude da idade, essa regra não impede a estipulação de critérios de reajuste diferenciado em razão da idade. "Essa realidade se impõe diante de ser inexorável às contingências inerentes à condição humana que o tempo implica maiores cuidados com a saúde, que, de sua parte, demandam custos mais elevados." O desembargador registrou que o reajuste derivara da necessidade de adequação atuarial do plano, "fomentado justamente pelas mensalidades dos participantes, que, a seu turno, são mensuradas de acordo com critérios técnico-atuariais". "O contrato firmado entre as partes previra expressamente o incremento da contraprestação dos beneficiários em função da mudança de faixa etária e da necessidade de promover o equilíbrio econômico-financeiro do plano, mitigando o impacto do aumento do grau de sinistralidade. "Assim, concluiu, não são aplicados os limites percentuais de reajustes fixados pelas resoluções da ANS, porquanto se referem a reajustes de planos individuais de saúde (§ 2º do art. 35-E da lei 9.656/98)."Os reajustes que o apelante reputara como abusivos, em razão da reestruturação dos planos mantidos junto à apelada, ante o contrato coletivo de saúde ao qual aderira, ressoam lícitos e legítimos, não estando sujeitos a nenhuma limitação originária do órgão regulador, ante a constatação que tiveram por objetivo preservar o equilíbrio econômico-financeiro e mitigar o grau de sinistralidade, o qual alcançara, em meados de abril de 2017, o percentual de 346,12%. A adequação atuarial, ademais, conforme pontuado, tem lastro contratual. "Teófilo Caetano anotou ainda que os reajustes das mensalidades somente poderão ser reputados abusivos se evidenciado que foram realizados de forma aleatória, sem o necessário respaldo atuarial subjacente. "À míngua de prova em sentido contrário, não há que se falar em abusividade do reajuste em razão da elevação dos custos da operadora dos serviços de saúde, porquanto tivera por escopo preservar o equilíbrio atuarial do sistema, de forma a garantir a continuidade da cobertura aos segurados."

As cobranças excessivas, quando realizadas para além dos limites legais, entretanto, podem ser questionadas judicialmente e os beneficiários podem, até mesmo, reaver valores que foram pagos "a maior". Tal direito está amparado em razão do beneficiário/consumidor possuir direito à saúde e o direito do consumidor.

A ANS determina o índice máximo para o aumento de mensalidades para planos de saúde familiares e individuais. No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual. Como resultado, os aumentos se tornam muito comuns e o beneficiário se depara com uma mensalidade absurda. Na teoria, as seguradoras devem basear o cálculo da mensalidade em dois aspectos: sinistralidade e variação de receita do período. O segurado pode pedir um esclarecimento e a operadora deve informar detalhadamente os fatores incluídos no cálculo. Contudo, em alguns casos, os reajustes são altíssimos, ultrapassando o percentual de 30%. Nessas situações, o judiciário tem entendido a falta de transparência por parte do plano de saúde nos cálculos da correção, o que configura abusividade.

Os planos coletivos são regulados pela ANS e pela Lei nº 9.656/98 tanto quanto os planos individuais. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela Agência, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. As demais regras e operações para os planos coletivos são as mesmas que as dos planos individuais, como por exemplo, a cobertura assistencial obrigatória - rol de procedimentos e eventos em saúde. O reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação) e deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato. A média dos reajustes aplicados aos planos de saúde coletivos em 2011 foi de 7,93%, percentual este aplicado em 2012 pela ANS aos planos individuais/familiares. Mais de 50% dos beneficiários em contratos coletivos tiveram índices de reajuste inferiores ou iguais a 7,93% de maio/12 a abril/13. O Procon orienta que no texto da reclamação, o consumidor escreva a palavra reajuste abusivo e, se possível, relate as informações que constam no boleto, como qual foi o reajuste. Consumidores que tiverem dúvidas podem fazer uma consulta também pelo site da entidade. O Procon orienta que os consumidores não suspendam o pagamento. O objetivo da ação é beneficiar todos os consumidores que estão enfrentando esse problema, segundo o Procon-SP.

Os aumentos nas mensalidades dos planos podem se tornar uma dor de cabeça para os consumidores. Hoje, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autoriza três tipos de reajustes: anual, por faixa etária e por sinistralidade - quando a empresa alega que o consumidor usou o plano mais do que o previsto. Apesar dos aumentos estarem previstos em contrato e ocorrerem tanto nos planos individuais/familiares, quanto nos coletivos, é nesse último que a abusividade se intensifica. A agência não regula os reajustes anuais desse tipo de convênio, pois pressupõe que o poder de negociação é mais equilibrado. O resultado? As mensalidades ficam impagáveis. Contudo, mesmo com um cenário aparentemente desanimador, uma pesquisa do Idec mostra que três em cada quatro consumidores que entraram na Justiça, entre 2013 e 2017, questionando o reajuste abusivo de seu plano de saúde coletivo conseguiram suspender o aumento. Caso a operadora optasse pelo reajuste, poderia realizar a cobrança diluída no último trimestre do ano (outubro a dezembro) ou em 2021. Até o momento, sabe-se apenas de quatro operadoras que adiaram os reajustes: Notredame Intermédica, Amil , Hapvida e Bradesco Saúde. Abrangendo cerca de 26 milhões de brasileiros, as outras operadoras associadas a estas instituições privadas não confirmaram, até o publicação desta reportagem, se vão aderir ao reajuste. A Abramge conta com 136 associadas, já a Fena Saúde reúne 16 empresas que representam 40% do setor. Procuradas pela reportagem do Invest News desde 27 de abril, Abramge e Fena Saúde não divulgaram uma lista com os nomes das operadoras que aderiram ao reajuste. Por meio das suas assessorias, as associações se limitaram a citar que a aderência é superior a 50%.Apesar de informação e transparência ser uma forte ferramenta para os consumidores, Matheus Falcão, advogado e especialista em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), aponta que não existe nenhuma lei que obrigue instituições privadas como estas a divulgarem a lista de operadoras.

Por considerar que os percentuais de reajuste foram abusivos, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde devolva, com correção monetária, valores que foram pagos a mais pelo consumidor. Apesar dessa ação envolver contrato coletivo de saúde, os desembargadores decidiram limitar os reajustes anuais do plano aos índices fixados pela ANS para contratos individuais. A autora da ação acionou a Justiça para contestar reajustes do plano de saúde empresarial, que, entre 2007 e 2017, ficaram acima da inflação e dos índices estipulados pela ANS para contratos individuais. A relatora do caso, desembargadora Fernanda Gomes Camacho, reconheceu que, a princípio, "não há que se falar em aplicação do índice previsto pela ANS em contratos coletivos". Reprodução TJ-SP considerou abusivo reajuste do plano de saúde acima dos índices da ANS em contrato coletivo Segundo a relatora, a Lei 9.656/98, ao tratar do reajuste das mensalidades, nada dispõe acerca dos contratos de plano coletivo, apenas referindo no seu artigo 35-E, § 2º, que "nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS". Por outro lado, afirmou a desembargadora, o consumidor tem "direito de verificar a existência efetiva dos pressupostos fáticos para os cálculos dos percentuais fixados unilateralmente pela seguradora". No processo em questão, segundo o TJ-SP, a operadora do plano de saúde não apresentou fatos ou cálculos para justificar os percentuais de reajuste aplicados a cada ano. "Nesse contexto, é de rigor o reconhecimento da abusividade dos reajustes aplicados a partir de 2014, uma vez que não foi demonstrada a regularidade de sua aplicação, imposta unilateralmente pela ré. Quanto aos reajustes de 2007 a 2013, além de serem pouco superiores aos aplicáveis aos planos de saúde individuais, ocorreu prescrição trienal", disse a relatora. Ela justificou a prescrição para o período de 2007 a 2013 com entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que se aplica ao caso o prazo previsto no artigo 206, §3º, inciso IV, do Código Civil. A decisão foi por unanimidade e deu parcial provimento ao recurso da autora da ação.

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL: O beneficiário é considerado parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde. Assim sendo, o entendimento judicial é favorável ao segurado. De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), nas ações por reajuste abusivo ajuizadas entre 2013 e 2017, três de cada quatro segurados conseguiram suspender aumentos excessivos da mensalidade. Além disso, a pesquisa do instituto aponta que, desse grupo, 56% conseguiu o reembolso de valores pagos indevidamente. A João Neto Advocacia assessora os segurados na busca por redução dos reajustes abusivos de planos de saúde.

João Neto

Advogado

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