PROBLEMA: Operadora de plano de saúde limita a terapia ocupacional a 10 sessões anuais.

SOLUÇÃO: É ilegal a limitação de sessões, devendo tal cláusula ser excluída do contrato.

Muitos consumidores de planos de saúde deixam de dar continuidade às sessões de fisioterapia ou pagam por elas, pelo simples fato do convênio médico negar cobertura ou limitar as sessões. Ocorre que a operadora não pode negar cobertura de sessões de fisioterapia nem limitá-las, isso porque a Lei 9656/98 estabelece obrigatoriedade de atendimento para o tratamento, desde que recomendado pelo médico que assiste o paciente/consumidor. Os contratos firmados antes de 1999 geralmente negam cobertura ao tratamento fisioterápico. No entanto, o Idec entende que é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento (Parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor).

Para os contratos anteriores à Lei 9656/98, a cobertura também é obrigatória, já que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula nº 100 que dispõe: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº. 9656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais." Acrescente-se que em determinados casos, a fisioterapia deve ser domiciliar e o STJ - Superior Tribunal de Justiça tem determinado a obrigatoriedade de cobertura em residência, para aqueles pacientes que não tem condições de locomoção até uma clínica credenciada. As negativas ou limitação das sessões de fisioterapia têm sido julgadas pelos Tribunais, no sentido de obrigar o plano de saúde a fornecer cobertura de forma ilimitada, inclusive com condenação em reparação por danos morais às operadoras de saúde suplementar. Já os contratos firmados a partir de 1999, ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde (9656/98) devem garantir a cobertura à fisioterapia que tenha como objetivo a recuperação da saúde. Além do dever de cobertura para tratamento fisioterápico, o Idec entende que as empresas de assistência à saúde não devem limitar a quantidade de sessões para tal tratamento, sendo necessário respeitar a quantidade de sessões indicadas pelo médico, como consta no Parágrafo I, inciso I ao III do CDC.

Muitas áreas de atendimento em saúde necessitam de acompanhamento contínuo pelos pacientes, o plano de saúde não deve limitar sessões de atendimento. Como exemplos, podemos mencionar sessões com psicólogos, sessões de fisioterapia, de fonoaudiologia, sessões de terapia ocupacional, hidroterapia, entre tantas outras. Sentença publicada no Diário da Justiça Eletrônico, considerou abusiva cláusula contratual que limita acesso a sessões de fisioterapia a um paciente que reside em Mossoró. A decisão coube ao juiz Manoel Padre Neto, titular da 4ª Vara Cível da Comarca. Cliente desde 1996, o beneficiário comprovou estar em dia com as prestações mensais. Portador de deficiência física desde o nascimento, o paciente teve tratamento fisioterápico recomendado por seu médico, com o objetivo de aprimorar os movimentos motores. O plano de saúde, por sua vez, não autorizou as sessões prescritas, argumentando que o contrato firmado com o autor é anterior à Lei nº 9.656/98, e contém cláusula que limita o número de sessões de fisioterapia ao ano.

Direito do Consumidor. O magistrado, ao decidir, explicou que a Lei n. 9.656, de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Concordou com a afirmação do réu de que realmente o Supremo Tribunal Federal afastou a incidência da mencionada legislação para os contratos anteriores a sua entrada em vigor. Por outro lado, e indicando a base legal de sua decisão, o juiz Manoel Padre acrescentou que "o contrato foi firmado após a entrada em vigor do Código de defesa do Consumidor, e, sendo assim, caracterizado está a existência de uma relação de consumo". Para o magistrado, por mais que o contrato contenha cláusula expressa de limitação de sessões de fisioterapia, a situação não pode prevalecer, uma vez que o direito fundamental à vida é o mais importante que a questão patrimonial. "É abusiva e, portanto, nula, segundo previsão do CDC, a cláusula que limita a 20 sessões de fisioterapia no ano, tendo em vista que o consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, a qual depende de muitos fatores", acrescentou. A sentença negou a indenização por danos morais pleiteada pelo autor, mas condenou a cooperativa médica a arcar com todos os custos das sessões de fisioterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00.

São casos em que o paciente precisa se submeter a tratamentos de médio e longo prazo para que haja um resultado efetivo de melhora. Contudo, muitos planos de saúde impõe limites ao número de sessões autorizadas, que nem sempre são suficientes para o correto tratamento. Esta conduta, no entanto, é considerada abusiva. Não pode ocorrer negativa cobertura plano de saúde, como limitar sessões de atendimento, sendo que o paciente deve ter garantido o número de sessões tantas quantas forem necessárias.

Decisão da 2ª Vara Federal Cível de São Paulo declarou nula cláusula contratual que limita a cobertura das sessões de fisioterapia a clientes de plano de saúde nos contratos celebrados antes do dia 3 de setembro de 1998.A declaração de nulidade foi dada em Ação Civil Pública movida pelo Ministério Público Federal contra plano de saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com base na abusividade da cláusula, que só dava aos clientes o direito de ter dez sessões de fisioterapia por ano. Na defesa, o plano de saúde alegou que a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia sem limitação do número de sessões só passou a existir depois da Lei 9.656/98, que entrou em vigor em 2 de setembro de 1998.Na decisão, o juiz Paulo Cezar Nevez Junior declarou a nulidade da cláusula com fundamento no artigo 51, XV, do Código de Defesa Consumidor e disse que "a limitação do número de sessões de fisioterapias cobertas pelo plano restringe o próprio direito à prestação dos serviços, uma vez que realizar tratamento parcial equivale a não realizar o tratamento". A declaração foi acompanhada de uma condenação do plano de saúde e da ANS ao pagamento do reembolso dos valores das sessões de fisioterapias pagas por seus clientes nos últimos dez anos, de multa por danos morais coletivos no valor de R$ 50 mil e a informar a todos os seus contratantes alcançados pela sentença, o teor desta. Informações da Assessoria de Imprensa da Justiça Federal em São Paulo.

A cláusula contratual de plano de saúde que permite a interrupção do tratamento após o esgotamento do número de sessões asseguradas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é considerada nula também no caso de sessões de terapia ocupacional. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu parcial provimento ao recurso de um segurado para estabelecer a coparticipação como forma de custear as sessões de terapia ocupacional excedentes ao número estipulado por resolução da ANS. Em outubro de 2017, a turma decidiu que as sessões de psicoterapia que ultrapassam a cobertura do plano de saúde devem ser custeadas por coparticipação. Agora, o colegiado aplicou a mesma razão de decidir para os casos que envolvem sessões de terapia ocupacional. Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, "as razões fático-normativas em que se funda este precedente revelam que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário, capaz de comprometer não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na saúde suplementar". Limite insuficiente De acordo com o processo, o paciente apresentou crises convulsivas logo após o parto, as quais culminaram em acidente vascular cerebral isquêmico com paralisia cerebral hemiplégica. O tratamento prescrito incluiu sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. A operadora do plano de saúde informou à família que não custearia mais o tratamento após o esgotamento do número de sessões autorizadas pela ANS - no caso, 12 por ano. Nancy Andrighi destacou que não é vedado à ANS impor limites aos tratamentos custeados. Entretanto, segundo ela, o caso analisado representa "um problema concreto", em que o limite de cobertura do contrato, de 12 sessões por ano, "é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário". Para a relatora, é inconteste o fato de que a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, "em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença". Ponto de equilíbrio A ministra afirmou que enquanto a sentença impôs o ônus do pagamento integralmente à operadora do plano, o acórdão de segundo grau modificou o entendimento para obrigar a família a custear o tratamento. Cabe ao STJ, segundo Nancy Andrighi, encontrar o ponto de equilíbrio na relação contratual. Ao defender a coparticipação, a relatora justificou que tal medida atende ambos os interessados. "Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde", disse ela. O percentual de coparticipação não poderá exceder a 50% do valor contratado com o prestador de serviços.

O recurso da Unimed contra sentença obtida pelo Ministério Público de Santa Catarina (MPSC), que proibiu o plano de saúde de limitar o número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia a uma paciente de Jaraguá do Sul, foi desprovido pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC). A ação, ajuizada pela 7ª Promotoria de Justiça da Comarca de Jaraguá do Sul - com atuação nas áreas da infância e juventude e defesa do consumidor -, relata que o paciente, uma criança portadora de paralisia cerebral, não era atendido na integralidade de suas necessidades pelo plano de saúde. De acordo com o Ministério Público, apesar das recomendações médicas para realizar tratamento com fonoaudiólogo e terapia ocupacional - fundamentais para diminuir os efeitos da sua moléstia -, a Unimed limitava o número de sessões em seis anuais, aquém do necessitado pela criança. Diante do exposto pela Promotoria de Justiça, o Juízo da Vara da Fazenda Pública da Comarca de Jaraguá do Sul concedeu liminar para determinar que a Unimed autorizasse a realização de quantas sessões se fizessem necessárias, conforme a prescrição médica. A liminar foi, posteriormente, reafirmada por sentença, no julgamento do mérito da ação. Inconformada, a Unimed apelou ao Tribunal de Justiça de Santa Catarina, mas este manteve a sentença de primeiro grau intacta, por decisão unânime da Quarta Câmara de Direito Público.

É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. Assim entendeu a 3ª turma do STJ ao julgar caso de menino, portador de problema neurológico, que não teve sessões extras àquelas previstas no contrato financiadas pelo plano, de 12 sessões anuais. O médico do menino prescreveu sessões de terapia ocupacional por tempo indeterminado. Ao ter negado o financiamento das terapias, a família ajuizou ação contra o plano. Em 1º grau o pedido foi julgado procedente, mas o TJ/MS reformou a sentença ao endossar a imposição da ANS sobre o mínimo de sessões de terapia ocupacional e a expressa previsão contratual de que estariam excluídas as sessões excedentes. Ao julgar o recurso interposto do paciente, a ministra Nancy Andrighi, relatora, entendeu que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário. A ministra ressaltou que não há controvérsia sobre a autorização de a ANS definir o alcance das coberturas dos planos de saúde. Entretanto, para este caso, Andrighi entendeu que este alcance representa um problema concreto em que o limite de cobertura de 12 sessões de terapia ocupacional por ano do contrato é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário. Sobre o pagamento das sessões excedentes, a ministra determinou a adoção da coparticipação. Para ela, impor ao consumidor o pagamento integral representa desvantagem exagerada, ao mesmo tempo que impor exclusivamente à operadora de plano de saúde importa perigoso desequilíbrio financeiro. Assim, reconheceu a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de apenas 12 sessões de terapia ocupacional por ano. O entendimento da relatora foi acompanhado por unanimidade pela turma.

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL: O Superior Tribunal de Justiça (STJ), inclusive, editou a Súmula 302, onde estabelece que os convênios não podem limitar o tempo de internação e de tratamento dos pacientes. Assim, o plano de saúde não deve limitar sessões de atendimento e o paciente que for lesado poderá recorrer ao Judiciário através de uma ação contra plano de saúde para garantir que eventuais restrições sejam afastadas.

João Neto

Advogado

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