PROBLEMA: Negativa de cobertura por plano de saúde de doença abrangida no contrato.

SOLUÇÃO: Operadora que não pode se negar à cobertura de procedimentos indicados pelo médico.

Cirurgias não autorizadas pelo plano de saúde têm se tornado uma prática comum, porém, muitas vezes gera insegurança ao paciente e seus familiares, que já se encontram ansiosos com o procedimento. É preciso estar atento às particularidades que fazem parte do processo de autorização de cirurgias junto aos convênios médicos.

A saúde, no Brasil, não é de fácil acesso a toda a população. Os poucos que podem pagar por um plano de saúde ainda passam, às vezes, por descasos vindos das operadoras, obstruindo a permissão para que possam realizar procedimentos cirúrgicos, efetivar exames, adquirir medicamentos. Entretanto, a negativa de cobertura do plano de saúde gera, em muitos casos, o direito a indenização por danos morais aos beneficiários. Os tribunais de justiça de todo o país têm acumulado processos contra esses convênios. No Estado de São Paulo, por exemplo, esse número cresceu 453% em 8 anos. A boa notícia é que mais de 90% dessas ações deu sentença favorável ao paciente.

Não cabe ao plano de saúde decidir qual o melhor tratamento e, com isso, se recusar a prover os cuidados indicados pelo médico. Com este entendimento, o juiz Adílson Aparecido Rodrigues Cruz, da 34ª Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, julgou procedente uma ação ajuizada por paciente acometida por insuficiência renal aguda e linfoma não-Hodgkin que questionava a administradora de seu plano de saúde por não se responsabilizar pela cobertura de custos com alguns procedimentos feitos durante tratamento. Como a administradora do plano de saúde alegou ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) para a prescrição do medicamento "defibrotide" e para a realização de exame de genotipagem, utilizados durante o tratamento, o hospital passou a cobrar os valores diretamente da paciente. Rodrigues Cruz julgou procedente a ação impetrada pela paciente, determinando que o hospital emitisse os devidos boletos de cobrança - que somam mais de R$ 600 mil, sem considerar correções e demais custas - em nome da administradora do plano de saúde, para que esta efetivasse o devido pagamento dos procedimentos anteriormente vetados. Além disso, fixou o pagamento solidário pela Amil e pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira de R$ 10 mil à paciente por danos morais.

A cirurgia não autorizada pelo plano mantem-se de forma abusiva, exceto nos seguintes casos: estar fora do rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato. Caso o paciente necessite de uma cirurgia de urgência ou que não esteja nas exceções citadas anteriormente, é totalmente abusiva a negativa da cirurgia pelo plano de saúde. Importante ressaltar que em casos de emergência e urgência a carência do plano é de apenas 24 horas.

A 4ª turma do STJ negou pedido de consumidora para obrigar plano de saúde a custear procedimento que não está previsto pela ANS. A decisão foi em julgamento ocorrido nesta terça-feira, 10, em caso de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão. A autora ajuizou ação por ter a operadora do plano de saúde se recusado a ofertar materiais para cirurgia prescrita pelo médico (cifoplastia) em decorrência de doença que ocasiona desgaste nas vértebras; a ré se dispôs a liberar apenas o procedimento denominado verteroplastia, que implica injeção de metilmetacrilato via percutânea no corpo vertebral para recuperar a sua altura originária. O TJ/PR considerou que a cifoplastia não está no rol da ANS, tampouco tem efetividade e vantagens estabelecidas. Além disso, que a operadora liberou tratamento similar com eficácia comprovada, estando em seu exercício regular de direito. Em recurso contra acórdão do TJ/PR, a autora alegou, entre outros, que o rol da ANS é apenas exemplificativo, e o contrato não faz nenhuma menção de exclusão do procedimento, devendo prevalecer no caso as previsões do CDC.

Esse Rol é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, entretanto, o que muitos pacientes não sabem é que a partir do momento em que o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano, a cirurgia não autorizada pelo plano deve ser realizada, mesmo que não esteja no rol da ANS.

O relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou no início do voto a dispersão da jurisprudência quanto à matéria - a 3ª turma compreende que o rol (mínimo) de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS seria meramente exemplificativo. Salomão consignou que o direito à saúde é direito humano fundamental, tanto que a CF/88 foi a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou. "Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1998 e a Lei n. 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde. "Ao discorrer acerca da lei dos planos de saúde, o relator esclareceu que uma das principais inovações da lei foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora, seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura. "O escopo do legislador foi regular a atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se formaliza a entidade incumbida de prestar os respectivos serviços. "Assentada a competência da ANS e a submissão dos planos e seguros de saúde à lei, S. Exa. consignou que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por outro lado, prosseguiu Salomão no extenso voto, o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde. "Não parece correto afirmar abusiva exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998) (...)."Para o relator, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, como o CDC, prevalece a regra excepcional. Sem descuidar do embate, no bojo da controvérsia, entre dois valores antagônicos - o equilíbrio da operação econômica versus o interesse do consumidor na preservação da sua saúde -, o ministro não descartou a possibilidade de a operadora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente. No caso, concluiu, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). "É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS", disse, para também negar o pedido de indenização por dano moral. "Ademais, conforme consta da própria exordial e esclarecido por amici curiae, a operadora do plano de saúde recorrida ofereceu procedimento do rol da ANS inequivocamente adequado ao tratamento, sendo bem de ver, a título de oportuno registro, que o procedimento cifoplastia nem sequer consta na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM."A turma acompanhou, à unanimidade, o entendimento do relator Salomão.

O convênio precisa de um prazo para avaliar o pedido médico, essa avaliação visa garantir que o procedimento solicitado beneficie a saúde do paciente, independente de custos. Esses prazos dependem de cada plano de saúde e estão discriminados no contrato, entretanto, muitos planos de saúde negam ou demoram na resposta. Nestes casos, o aconselhável é entrar diretamente em contato com o serviço de atendimento ao cliente do plano de saúde e, em seguida, com uma reclamação na ANS relatando todo o caso.

Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados. A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).Diante dessa situação, torna-se imperiosa análise do contrato - normalmente de adesão -, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde. Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6º, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98. É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas. Nesse sentido, a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica", conforme se observa na redação dada pela MP 2.177-44, de 2001. Vale dizer, o fornecimento do exame é acessório do principal - o diagnóstico - sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso.

Caso isso ocorra, o ideal é que o paciente entre com uma ação judicial para garantir o seu direito, sem ter que utilizar de seus próprios recursos financeiros. Em alguns casos, a ação pode cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa pelo plano de saúde implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento. Outro ponto fundamental, é que a justiça atua de maneira ágil para autorização da liminar, onde é solicitado a autorização da cirurgia.

Note-se, portanto, que não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura a exame destinado a completar o diagnóstico e precisar a evolução de doença cujo tratamento tem cobertura prevista vez que, do contrário, estaria autorizada a determinar o tratamento a que será submetido o consumidor. Acrescente-se que interpretação diversa acabaria por atribuir às seguradoras e planos de saúde o poder de questionar os métodos a serem empregados pelo médico para o tratamento da doença, cuja cobertura está abrangida pelo contrato. Não se duvida que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias não são cobertas pelo seguro e inserir tal previsão no instrumento contratual. No entanto, não lhes cabe eleger os tipos de exames ou de tratamentos que lhes sejam mais convenientes. Limitações desse tipo devem ser coibidas, pois constituem práticas eivadas de ilegalidade, baseadas no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor.

Na maioria das vezes, a pessoa que entra com a ação contra o convênio costuma ganhar a causa. As seguradoras de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviço e seus usuários são consumidores. Sendo assim, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde. É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde. Portanto, a recusa em dar cobertura de tratamento de saúde para doenças não ressalvadas, transpassa o simples inadimplemento contratual e os meros dissabores da vida cotidiana, ensejando, ainda, a reparação pelos danos morais sofridos.

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL: A operadora não pode negar-se à cobertura de procedimentos, exames e medicamentos indicados pelo médico do paciente para tratamento de doença abrangida pelo contrato. O plano também não possui competência para analisar a necessidade dos procedimentos indicados pelo Médico. É dever do plano de saúde, portanto, a cobertura do tratamento e, consequentemente, realização de exames necessários e fornecimento do medicamento prescrito. A João Neto Advocacia apoia seus clientes a cobrar das operadoras a custear o tratamento indicado na forma prevista em relatório médico.

João Neto

Advogado

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