PROBLEMA: Necessidade de cirurgia pós-bariátrica e recusa pelo plano de saúde.

SOLUÇÃO: É ilegal a recusa da operadora quando há a necessidade expressa do médico.

Um dos métodos mais eficazes para o tratamento de obesidade é a cirurgia bariátrica. No entanto, apesar da perda de peso evidente e da redução dos fatores de risco, algumas pessoas têm a sensação de que ainda precisam de algo a mais depois do procedimento e optam pela cirurgia plástica pós-bariátrica. É sabido que, para realizar a cirurgia bariátrica, é necessário não apenas o aval do paciente, como a autorização do médico, já que nem sempre esse é o tratamento indicado. Apesar de os benefícios serem comprovados e já conhecidos, alguns pacientes sentem a necessidade de complementar os resultados e continuar em um processo de busca pelo corpo ideal, de recuperação da autoestima, saúde e bem-estar.

O sonho de muitas pessoas é perder aquela gordurinha indesejada, que atrapalha e incomoda. Para remover essa gordura, muitas pessoas optam por fazer exercícios físicos ou até mesmo cirurgias, com o objetivo de chegar ao resultado tão desejado: um corpo magro e sem gordura. Muitas pessoas optam por fazer a cirurgia bariátrica, que é um procedimento capaz de reduzir o estômago e promover a redução de peso. Entretanto em alguns casos a cirurgia pode não sair como o esperado e pode haver excesso de pele, o que pode desanimar muitas mulheres. Muitas vezes essa condição afeta a vida social do indivíduo, que tem a autoestima diminuída. Muitas mulheres tem vergonha de utilizar uma roupa mais justa ou biquíni na praia, pois o excesso de pele pode se tornar mais nítido. Porém, esse processo tem como ser revertido por meio de cirurgia pós-bariátrica.

Quando falamos em tratamento de obesidade, a saúde do paciente é a grande prioridade, mas resgatar a autoestima perdida também pode ser um fator determinante para uma vida mais feliz e plena. Nesse contexto, a cirurgia é procurada, e geralmente indicada, para pacientes que passaram por gestações, oscilações de peso e que, por conta da cirurgia, ficaram com excesso de pele. As cirurgias plásticas mais procuradas são: abdome, mamas, braços, coxas e face, nessa respectiva ordem. Para realização do procedimento, podem ser utilizadas tanto anestesia geral como peridural com sedação. Nele, a gordura é removida e os músculos abdominais são expostos e saturados, com o intuito de ficarem mais firmes, melhorando assim o contorno da região trabalhada. Além disso, a cirurgia plástica é capaz de eliminar a condição da diástase, ou seja, a separação dos músculos da região do abdômen. Sendo assim, a pele é esticada e todo o excesso é removido. Os riscos de complicações graves são mínimos, mas, para que tudo saia como planejado e para que os resultados atendam as expectativas, é preciso tomar alguns cuidados básicos.

A abdominoplastia é uma cirurgia plástica pós-bariátrica que remove o excesso de pele do corpo. Na maioria das vezes ela é realizada por pacientes que tiveram múltiplas gestações, que passaram por oscilações de peso ou que possuem excesso de pele causada por cirurgia pós-bariátrica. Esse procedimento é realizado com uma anestesia geral ou peridural com sedação. São realizadas incisões na região do abdômen, onde a gordura é removida e os músculos abdominais são expostos. Os músculos da região são suturados a fim de ficarem mais firmes, o que melhora o contorno da região. Esse processo inclusive elimina a condição da diástase, que é a separação dos músculos da região do abdômen. A pele então é esticada e seu excesso é removido. Para finalizar o procedimento, o médico faz uma pequena incisão para formar o umbigo. O resultado final faz uma remodelação corporal por meio da remoção do excesso de pele. Para que o resultado do procedimento saia como o esperado e não haja nenhuma complicação é necessário seguir algumas orientações médicas. Por um período mínimo de 35 dias é obrigatório o uso de uma malha compressora. Isso ajuda a evitar o acúmulo de líquido na região e a formação de trombos. Não deve ser realizado nenhum exercício físico ou atividade de esforço durante os primeiros 15 dias após a cirurgia.

Para a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde. Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de uma cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura. A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a 4ª Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada. No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ, alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética. No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica - de cobertura obrigatória nos planos de saúde - implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano. "Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde", afirmou. O ministro citou precedentes da corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica. "As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador", destacou. Villas Bôas Cueva frisou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual. Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, "inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor". O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, "para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei9.656/1998".Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em 10 mil reais. O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário. De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, "já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais". Quando um paciente se submete ao processo de realização da cirurgia bariátrica, o paciente, tem como resultado um excesso de pele e gordura sobressalente, que pode ser corrigido através de uma cirurgia plástica reparadora. Tanto o processo cirúrgico da bariatrica, bem como o da cirurgia plástica reparadora decorrente desta, devem ser cobertas pelo plano de saúde se for verificado a necessidade destas pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. Ocorre que, ao ingressar com o pedido junto ao plano de saúde para a realização da cirurgia plástica reparadora, estes costumeiramente recusam tal solicitação sob alegação de que se trata de procedimento de caráter meramente estético, bem como, alegam, em muitos casos, que os procedimentos os quais seus segurados pleiteiam não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Porém, esta recusa é abusiva e deve ser combatida. Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados. A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).Diante dessa situação, torna-se imperiosa análise do contrato - normalmente de adesão -, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde. Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor. A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas. Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem. Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98.É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas. Nesse sentido, a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica", conforme se observa na redação dada pela MP 2.177-44, de 2001.Vale dizer, o fornecimento do exame é acessório do principal - o diagnóstico - sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso. Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde. Portanto, a recusa em dar cobertura de tratamento de saúde para doenças não ressalvadas, transpassa o simples inadimplemento contratual e os meros dissabores da vida cotidiana, ensejando, ainda, a reparação pelos danos morais sofridos.

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL: A João Neto Advocacia atua nas ações que obriga as operadoras de planos de saúde a oferecer cobertura para cirurgia pós-bariátrica, necessário ao bem-estar psíquico e físico dos pacientes. A recusa da operadora é ilegal é pode ser revertida na Justiça, desde que o consumidor prove a necessidade expressa da cirurgia com indicação pelo médico.

João Neto

Advogado

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